Η νόσος οφείλεται στη δράση της γλουτένης, ενόςπρωτεϊνικού συστατικού που περιέχεται οτο σιτάρι, τησίκαλη, το κριθάρι και τη βρώμη. Στην αιτιοπαθογένεια τηςνόσου εμπλέκονται διάφοροι γενετικοί και περιβαλλοντικοίπαράγοντες, συνεπικουρούμενοι από ποικίλουςανοσολογικούς. Η νόσος εκδηλώνεται σε συγγενείς 1ουβαθμού σε ποσοστό 8-18%.
Η υπέρμετρη ανοσολογική απάντηση που παρατηρείται είναι χυμικού και κυτταρικού τύπου και χαρακτηρίζεται από την παρουσία αυτοαντι-σωμάτων κατά των συστατικών του συνδετικού ιστού, όπως ενδομυίου (ΕΜΑ) και ιστικής τρανσγλουταμινάσης (tTG). Από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες ενοχοποιείται η πρότερη έκθεση του ασθενούς στον αδενοιό type12
Επιπολασμός
Η κοιλιοκάκη αποτελεί αρκετά συχνή νόσο και οεπιπολασμός της κυμαίνεται μεταξύ 1:130 και 1:300 στιςπερισσότερες ευρωπαϊκές χώρες. Όσον αφορά στηνΕλλάδα, χωρίς να υπάρχουν επίσημα στατιστικά δεδομένα,επικρατεί η άποψη ότι ακολουθεί τους Βορειοευρωπαίους.
Κλινικές εκδηλώσεις
Τα συμπτώματα συχνά ξεκινούν στην παιδική ηλικία και η συνοδός δυσαπορρόφηση έχει σαν αποτέλεσμα το χαμηλό ανάστημα και την καθυστέρηση της εφηβείας. Σε παιδικήηλικία και άνω των 2 ετών η συνηθέστερη εκδήλωση τηςνόσου είναι οι διαρροϊκές κενώσεις.
Το 20% των περιπτώσεων εκδηλώνεται σε ηλικία άνω των60 ετών. Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι η κόπωση, οι διαρροϊκές κενώσεις και η απώλεια βάρους. Οι διάρροιεςείναι συνήθως 3-4 ημερησίως, είτε συνεχείς είτε περιοδικές ήεναλλάσσονται με δυσκοιλιότητα. Ποσοστό 10% τωνασθενών αναφέρει δυσκοιλιότητα και 10% νυκτερινήδιάρροια. Το έντονο κοιλιακό άλγος είναι ασύνηθες στηνανεπίπλεκτη νόσο, ενώ συχνά οι ασθενείς παραπονούνταιγια οστικά άλγη στην οσφύ και την πύελο, ως αποτέλεσματης επακόλουθης οστεοπόρωσης-οστεοπενίας.
Κλινικές μορφές
Η νόσος χαρακτηρίζεται ως παγόβουνο, στην κορυφή τουοποίου βρίσκεται η κλασική κοιλιοκάκη, με εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σωλήνα, θετικό ανοσολογικό έλεγχο καιδιαγνωστική χαρακτηριστική βιοψία και στη βάση η υποκλινική και η σιωπηλή μορφή της νόσου.
Στην υποκλινική μορφή οι ασθενείς εμφανίζουν άτυπασυμπτώματα, όπως χαμηλό ανάστημα, αναιμία,υπογονιμότητα και θετικό ανοσολογικό και ιστολογικόέλεγχο. Στη σιωπηλή μορφή είναι ασυμτττωματικοί με θετικόανοσολογικό και ιστολογικό έλεγχο.
Μια περαιτέρω διάκριση των μορφών εμφάνισης της νόσου είναι η λανθάνουσα και η δυνητική κοιλιοκάκη.
Στον όρο λανθάνουσα κοιλιοκάκη εντάσσονται άτομα, τα οποία είναι ασυμπτωματικά με αρνητική ιστολογική εικόνα,όπως άτομα που νόσησαν σε παιδική ηλικία, ετέθησαν σεδίαιτα ελεύθερη γλουτένης για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα και είναι πλέον ασυμπτωματικά ακολουθώνταςελεύθερο διαιτολόγιο ή άτομα που ακολουθούν δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη έχουν ιστολογική εικόνα και στηνπορεία εμφανίζουν συμπτωματολογία της νόσου.
Διαγνωστικά κριτήρια
Μέχρι το 1990 η διάγνωση ετίθετο με την ανεύρεση ατροφίας λαχνών και υπερπλασίας των κρυπτών σε βιοπτικό υλικόασθενών. Ο ασθενής ακολουθούσε δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη για συγκεκριμένη χρονική περίοδο με την προσμονή της αποκατάστασης της αρχιτεκτονικής τουβλεννογόνου και, τέλος, υποβάλονταν σε πρόκληση μεγλουτένη για την πιθανότητα υποτροπής.
Αυτή η διαδικασία έχει αναθεωρηθεί, και η διάγνωση είναιένα πάζλ αποτελούμενο από μια σειρά προϋποθέσεων,διαγνωστικών εξετάσεων και κλινικών ευρημάτων:
1. Ατομικό-οικογενειακό ιστορικό καθώς και κλινική εικόνασυμβατά με κοιλιοκάκη
2. Ηλικία άνω των 2 ετών
3. Ιστολογικά ευρήματα συμβατά με τη νόσο
4. Ορολογικοί δείκτες θετικοί5. Ανταπόκριση κλινική, ορολογική και ιστολογική με δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη6.Διαφοροδιαγνωστικός αποκλεισμός άλλων νοσολογικώνκαταστάσεων με παρόμοια κλινική και ιστολογική εικόνα.
Ορολογικοί δείκτες
Οι ορολογικοί δείκτες εμφανίζουν υψηλά ποσοστάευαισθησίας και ειδικότητας. Συνοπτικά αυτοί είναι:
α) έναντι ενδομυίου αντισώματα (Ια,Α ΕΜΑ) μεευαισθησία 85-98% και ειδικότητα 97-100%
β) έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (IgA tTG) μεαντίστοιχα ποσοστά 90-98% και 94-97%
γ) τα αντιγλιαδινικά αντισώματα (ΙgA-IgG AGA) μεποσοστά για τα Ια,Α 75-90% και 82-85% και τα ΙαΟ 69-85% και 73-90% αντίστοιχα.
Ο ορολογικός έλεγχος θα πρέπει πάντα να προηγείται της δίαιτας, για να μπορεί να αξιολογηθεί η ανταπόκριση και ησυμμόρφωση του ασθενούς.
Σε ασθενείς με μικρή πιθανότητα εμφάνισης της νόσου(όπως αδιευκρίνιστης αιτιολογίας σιδηροπενική αναιμία ήασυμπτωματικοί ασθενείς), η ανεύρεση αρνητικών Ια,Α ΕΜΑή IgA tTG έχει υψηλή αρνητική διαγνωστική αξία.
Ο συνδυασμός των ΕΜΑ και tTG αντισωμάτων είναι σχεδόνδιαγνωστικός, επί ταυτοσήμου απαντήσεως.
Πτώση του τίτλου των ορολογικών δεικτών μετά από 6μηνη δίαιτα, με παράλληλη ιστολογική βελτίωση του βλεννογόνου του εντέρου επιβαιώνει την διάγνωση της κοιλιοκάκης
Διαγνωστικές "παγίδες"
Η διάγνωση που βασίζεται αποκλειστικά στουςορολογικούς δείκτες υποεκτιμά τη νόσο κατά 20% περίπου.
Πρέπει να γνωρίζουμε ότι η καταναλισκόμενη ποσότηταγλουτένης από τον ασθενή, καθώς και ο βαθμός ατροφίας των λαχνών, επηρεάζουν το αποτέλεσμα των δεικτών.Παραδείγματος χάριν, σε ασθενή με ήπια ατροφία λαχνών,τα Ια,Α ΕΜΑ-tTG θα είναι αρνητικά και θα πρέπει νααναζητήσουμε τα ΙαΑ -AGA τα οποία μάλλον θα είναι θετικά
Η χορήγηση ανοσοκαταοταλτικών φαρμάκων επηρεάζειτους ορολογικούς δείκτες, όπως επίσης ο σακχαρώδηςδιαβήτης και οι χρόνιες ηπατοπάθειες.
Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών παράλληλα με τον ορολογικό έλεγχο είναι ωφέλιμος, διότι 2-6% τωνασθενών με κοιλιοκάκη παρουσιάζουν εκλεκτικήανεπάρκεια ανοσοσφαιρινών και εμφανίζουν αρνητικάΙα,Α ΕΜΑ, tTG, και ΑGA Επομένως, σε χαμηλή τιμή Ια,Αορού επιβάλλεται ο έλεγχος για ΙgG αντισώματα. Επίσης, σεασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή ηπατοπάθεια, τα IgA anti-tTG εμφανίζουν μικρότερη ειδικότητα.
Ενδοσκοπικά ευρήματα
Τα ευρήματα αφορούν το εγγύς λεπτό έντερο, το οποίοεμφανίζει επιπέδωση των λαχνών, οδόντωση, εικόνα
μωσαϊκού και, τέλος έντονη διαγραφή των υποβλεννογόνιων αγγείων.
Πρόκληση με γλουτένη
Ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν τα τυπικά ιστολογικά, ορολογικά ευρήματα και βρίσκονται σε αυστηρή δίαιτα για τουλάχιστον 6μήνες είναι υποψήφιοι για πρόκληση. Επίσης, άτομα σταοποία η διάγνωση έλαβε χώρα κατά την περίοδο τηςπαιδικής ηλικίας, χωρίς τον ανάλογο παθολογικό γιακοιλιοκάκη έλεγχο. Προηγείται ενδοσκόπηση και ορολογικόςέλεγχος. Η εισαγωγή της γλουτένης στο διαιτολόγιο τουασθενούς γίνεται με μεγάλη προσοχή και σταδιακά (διάρκειαέως και 1,5 μήνα). Με την εμφάνιση συμπτωμάτωνδιακόπτουμε την πρόκληση και επαναλαμβάνουμε τηνενδοσκόπηση και τον ορολογικό έλεγχο.
Δεύτερη βιοψία επανελέγχου
Πραγματοποιείται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, οι οποίοιείχαν τυπική βιοψία λεπτού εντέρου και πρέπει νααξιολογήσουμε την ιστολογική βελτίωση του εντερικούβλεννογόνου μετά από χρονικό διάστημα 4-6 μηνών σε δίαιτα ή σε ασθενείς, στους οποίους πρόκειται να εφαρμοστεί δοκιμασία πρόκλησης με γλουτένη.
Εξωεντερικές εκδηλώσεις
Η κοιλιοκάκη εμφανίζει πληθώρα εξωεντερικώνεκδηλώσεων. Εκδηλώσεις όπως αμηνόρροια,υπογονιμότητα, επίμονη τρανσαμινασαιμία ή οξύ οσφυϊκό άλγος οφειλόμενο σε καθίζηση οσφυϊκού σπονδύλου, καθώς και νευρολογικά συμπτώματα, όπως μυϊκή αδυναμία, αταξία, παραισθήσεις, διαταραχή της ψυχικής ισορροπίας,κατάθλιψη και νυκταλωπία, παρατηρούνται συχνά.
Σημαντική εξωεντερική εκδήλωση-επιπλοκή της νόσου είναι το λέμφωμα του λεπτού εντέρου. Εμφανίζεται στην 5η-7η δεκαετία σε ασθενείς με γνωστή μακροχρόνια νόσο, η οποία δεν "απαντά" στη δίαιτα. Λαμβάνει τη μορφή οξείας εντερικής απόφραξης ή διάτρησης, των οποίων προηγείται σημαντικήαπώλεια βάρους και κοιλιακό άλγος. Οι βλάβες είναισυχνότερες στον ειλεό, δύνανται όμως να εμφανιστούν σεόλο το μήκος του λεπτού εντέρου. Η πρόγνωση είναι πτωχή.
Δερματική βλάβη που σχετίζεται με την κοιλιοκάκη
Χαρακτηριστική εξωεντερική εκδήλωση της νόσου είναι ηερπητοειδής δερματίτιδα Εκδηλώνεται σε οποιαδήποτεηλικία, κυρίως όμως κατά την ηλικία 10-15 ετών.
Η αναλογία ανδρών -γυναικών είναι 3:2. Οι βλάβες είναιχαρακτηριστικές: πέμφιγες πάνω σε κνιδωτικές πλάκες ή καισε φυσιολογικό δέρμα. Συρρέουν κατά ομάδες και συνήθωςείναι μικρής διαμέτρου, περίπου 2-5 χιλ. Περιστασιακά εντοπίζονται ως μονήρεις, ευμεγέθεις βλάβες. Η είναισυμμετρική με συνηθέστερη θέση εκείνη των αγκώνων (95%)
Η διάγνωση γίνεται με τη λήψη βιοψιών από υγιές δέρμα, μηπροσβεβλημένο από εξάνθημα και από εγγύς λεπτό έντερο. Περίπου τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν τυπικέςβλάβες κοιλιοκάκης. Η θεραπεία συνδυάζει δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, καθώς και φαρμακευτική αγωγή με δαψόνη και σουλφοναμίδες, οι οποίες βελτιώνουν άμεσα την κλινική εικόνα του ασθενούς. Ποσοστό 25% των ασθενών θαδιακόψουν τη θεραπεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών.
Η διάγνωση ετέθη. Αντιμετώπιση
Η πλήρης απόσυρση από το διαιτολόγιο της γλουτένης είναι ουσιαστικά η κύρια θεραπεία της νόσου και πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο διαιτολόγο. Η βρώμη(;), το ρύζι, η πατάτα, η σόγια, ξηροί καρποί και ο αραβόσιτος είναι κάποια από τατρόφιμα που μπορεί να καταναλώνει εναλλακτικά ο ασθενής.Στο εμπόριο κυκλοφορούν ανιχνευτές γλουτένης σε μορφή στειλεών, οι οποίοι εντοπίζουν την παρουσία γλουτένης στιςτροφές. Μερικοί ασθενείς έχουν τη δυνατότητα νακαταναλώνουν μικρές ποσότητες γλουτένης διατηρώντας την κλινική και ιστολογική τους εικόνα σε ύφεση, εν αντιθέσει μεάλλους, που με την κατανάλωση μιας μικρής φέτας ψωμιούεμφανίζουν οξεία διάρροια, η οποία προσομοιάζει με εκείνητης χολέρας
Επίμονος μετεωρισμός κοιλίας ή πολτώδεις κενώσειςπιθανόν να οφείλονται σε δευτεροπαθή έλλειψη λακτάσης,οπότε συνιστάται μείωση της καταναλισκόμενης ποσότηταςγάλακτος.
Ο ασθενής ακολουθεί δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Ηκλινική και ιστολογική ύφεση της νόσου δεν έχειεπιτευχθεί. Τι πρέπει να σκεφθούμε;
Κλινική βελτίωση του ασθενούς εμφανίζεται μετά την πάροδο ημερών από την έναρξη της δίαιτας, ενώ η ιστολογικήανταπόκριση-βελτίωση μπορεί να χρειασθεί και δύο έτη.
Ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται υπό δίαιτα επί ένα έτος και δενέχουν την ανάλογη ιστολογική ανταπόκριση αντιμετωπίζουντοενδεχόμενο της ανθεκτικής κοιλιοκάκης
Η μη ανταπόκριση στη δίαιτα διακρίνεται σε κλινική και ιστολογική. Ιστολογική βελτίωση (φυσιολογικές λάχνες,ελάττωση των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων), η οποίαδεν συνοδεύεται από την ανάλογη κλινική ύφεση θα πρέπεινα μας προβληματίσει και να θέσει σε εγρήγορση τη δι-αφοροδιαγνωστική μας σκέψη. Αιτίες χρόνιας διάρροιαςόπως μικροσκοπική κολίτιδα, παγκρεατική ανεπάρκεια,τροφικές αλλεργίες, εντερικό λέμφωμα κ.λπ. θα πρέπει νααποκλειστούν.